Костная пластика челюстно-лицевой области

Основное показание для проведения костной пластики – недостаточное количество костной ткани в месте установки импланта. Существуют альтернативные методы протезирования, которые позволяют обойтись без данной операции, но если пациент не желает или по каким-либо причинам не может воспользоваться данными методами, то единственным возможным вариантом будет костная пластика.

Противопоказания делят на абсолютные и относительные.

Абсолютные полностью исключают операцию из-за непредсказуемых рисков для жизни и здоровья. К ним относят:

• онкологические заболевания;
• тяжелые нарушения свертываемости крови (коагулопатии);
• декомпенсированный сахарный диабет с нестабильным уровнем глюкозы (HbA1c > 8%);
• остеопороз с T-критерием < -3.0;
• серьезные иммунодефицитные состояния.

Относительные противопоказания носят временный характер. После коррекции состояния или дополнительной подготовки операция становится возможной. В эту группу входят:

• беременность и лактация;
• активные инфекции и воспаления в полости рта (требуется санация перед операцией);
• некомпенсированные эндокринные нарушения;
• некоторые психиатрические диагнозы в стадии обострения;
• курение (необходим отказ за 4 недели).

В каждом случае врач оценивает имеющиеся риски и проводит костную пластику лишь в тех случаях, когда предполагаемая польза для пациента существенно превышает потенциальный вред для его здоровья.

Любое хирургическое вмешательство требует определенной подготовки со стороны пациента и хирурга. Для того чтобы снизить риск развития осложнений и повысить шансы на успех вмешательства, пациент должен выполнять определенные правила:

• ограничить прием некоторых лекарств;
• отказаться от вредных привычек;
• тщательно соблюдать гигиену полости рта;
• обо всех изменениях в состоянии здоровья сообщать врачу.

Врач должен рассказать пациенту правила поведения перед костной пластикой, дать необходимые рекомендации, изучить состояние ротовой полости и тщательно спланировать свои действия.

Также на подготовительном этапе проводится обследование, которое позволяет оценить состояние костной ткани и подобрать оптимальный метод проведения костной пластики. В обязательном порядке пациенту проводится санация ротовой полости, которая подразумевает устранение всех потенциальных очагов инфекции. На завершающем этапе выполняется профессиональная гигиена ротовой полости. Она позволяет максимально качественно удалить твердые и мягкие зубные отложения, в том числе и из труднодоступных мест.

Главное преимущество костной пластики – возможность восстановить необходимую толщину кости, которой будет достаточно для надежной фиксации импланта. Именно с этой целью данная методика и была разработана. Что касается ее недостатков, то среди них можно отметить необходимость проведения дополнительной операции и присутствие всех рисков, связанных с ней. Однако если у пациента нет возможности восстановить зубы другими методами, то такие риски могут быть полностью оправданы. Еще одним недостатком костной пластики является увеличение расходов на весь процесс лечения.

В настоящее время существует несколько методов наращивания костной ткани. Наиболее популярными из них являются синус-лифтинг, расщепление альвеолярного гребня, подсадка костного блока и направленная костная регенерация.

По направлению наращивания различают:

• горизонтальную аугментацию – восстанавливает ширину альвеолярного гребня. Основной метод – расщепление гребня с одновременной установкой импланта и подсадкой материала;
  
• вертикальную аугментацию – увеличивает высоту кости, что технически сложнее. Для этого используют направленную костную регенерацию с применением барьерных мембран или аутогенный блок, взятый из другой зоны челюсти.

По хирургическому протоколу бывает:

• одноэтапная техника – позволяет установить имплантат сразу во время операции по наращиванию кости. Это сокращает общее время лечения;
  
• двухэтапная техника – предполагает сначала восстановление костного объема. Имплантацию проводят только через 4-6 месяцев, после полного приживления трансплантата.

Синус-лифтинг – один из методов костной пластики, который позволяет поднять дно гайморовой пазухи и сделать толщину костной ткани в данной области достаточной для установки импланта. Верхняя челюсть считается более проблемной в плане имплантации, так как имеет большое число воздухоносных полостей, а плотность ткани не всегда позволяет установить искусственный корень. Именно эту возможность представляет указанная выше методика.

При имплантации зубов используются два вида синус-лифтинга: открытый и закрытый.

• Открытая пластика применяется в тех случаях, когда необходимо значительно увеличить толщину кости. Для доступа к гайморовой пазухе хирург делает небольшое отверстие в кости челюсти со стороны ротовой полости и вносит необходимое количество костного трансплантата. Таким образом, дно пазухи поднимается так, чтобы было достаточно места для установки импланта.
• Закрытый синус-лифтинг – менее травматичная, но и менее действенная методика. Начинается она, как и обычная имплантация: хирург выделяет участок слизистой оболочки десны и высверливает полость под имплант. Далее через образованное отверстие гайморова пазуха заполняется костным трансплантатом. Закрытый синус-лифтинг подходит для протезирования одного или двух зубов и позволяет нарастить небольшой объем кости.

В качестве донорского материала могут использоваться различные материалы: собственная кость пациента, синтетические или животные трансплантаты и др.

Расщепление альвеолярного гребня подходит тем пациентам, у которых ширина кости в точке установки искусственного корня составляет от 2 до 4 мм, при минимальном необходимом показателе в 10 мм. При этом не имеет значения, где расположен данный участок – на верхней или нижней челюсти, в области жевательных или фронтальных зубов.

Хирургическое вмешательство в большинстве случаев проводится под местным наркозом и включает следующие этапы:

• Разрез и отслаивание слизистой оболочки десны.
• Рассечение кости в продольном направлении.
• Раздвигание краев образованной раны.
• Заполнение полости костным трансплантатом, в качестве которого могут выступать синтетические материалы, костная ткань самого пациента или животного.
• Укрывание дефекта слизистой оболочкой.
• Наложение швов.

Методика может показаться простой, но на самом деле она требует определенной подготовки от хирурга и большой ответственности. Поэтому доверять проведение такой операции необходимо только профессионалам.

Данная методика позволяет увеличить высоту и ширину кости в месте установки импланта. При этом используется собственная костная ткань пациента, которая считается лучшей, по сравнению с другими костнозамещающими материалами, благодаря следующим достоинствам:

• абсолютная биосовместимость;
• лучшие показатели приживаемости;
• отсутствие аллергических реакций;
• быстрая регенерация.

Говоря другими словами, собственный костный трансплантат не отторгается, быстро приживается и не распознается организмом как чужеродное вещество. Поэтому риск развития осложнений при пересадке собственных тканей минимален.

Источники аутогенного материала разделяются на внутриротовые и внеротовые.

• Внутриротовые источники расположены в полости рта. К ним относятся подбородок, некоторые участки кости нижней челюсти, бугры верхней челюсти и др. Трансплантаты, полученные из этих источников, отличаются идентичным строением и химическим составом, но количества материала не всегда бывает достаточно. Поэтому иногда приходится пользоваться другими зонами.
• Внеротовые источники находятся за пределами ротовой полости – подвздошная, большеберцовая, теменная кость, ребра. Они позволяют добыть достаточный объем костной тканей даже в самых сложных случаях.

Выбор конкретного источника зависит, в первую очередь, от объема костной ткани, который необходимо пересадить на место установки будущего импланта. Дополнительно хирург учитывает и другие факторы, например, состояние здоровья пациента, особенности предстоящей операции и т.д.

Если пациенту требуется проводить костную пластику, то процесс лечения разбивается на несколько этапов, как и при других видах костной пластики. Во время первой операции выполняется пересадка аутогенного костного трансплантата, после его приживления устанавливается имплант и затем искусственная коронка или другой вид зубного протеза.

Суть метода заключается в наращивании недостающего объема кости при помощи специального материала. Для того чтобы слизистая оболочка не прорастала в искусственную кость, ее отграничивают мембраной, которая может быть двух видов.

• Рассасывающаяся мембрана. Не требует удаления, способствует быстрому заживлению тканей, отличается удобством в работе, надежно фиксируется и адаптируется под нужную форму. Однако у рассасывающихся мембран есть один существенный недостаток – с их помощью можно закрывать дефекты не более 2 мм. Кроме того, такие мембраны не способны длительно выдерживать давление, которое оказывается на них, например, при пережевывании пищи.
• Нерассасывающаяся мембрана лишена данных недостатков. С ее помощью можно восполнить большие объемы костной ткани. Она не боится избыточной нагрузки и является надежной. Из недостатков отмечается только необходимость ее последующего удаления.

• Диагностика. Выполняется компьютерная томография. Также проводятся индивидуальные консультации сто­матологов: хирурга-имп­лантолога и ортопеда.
• Подготовка. Устраняют кариозн­ые очаги, снимают восп­аление, выполняют пр­офессиональную чистку ротовой полости от твердых и мягких зу­бных отложений. Эти мероприятия позволят существенно снизить риск развития ослож­нений и неблагоприят­ный исход операции.
• Операция. Направленная костная регенерация выполняется в амбулаторных условиях под местной анестезией. Хирург выделяет и откидывает лоскут слизистой оболочки и надкостницы в зоне регенерации. На следующем этапе выполняется фиксация мембраны с одной стороны с помощью микровинтов. В подготовленное ложе помещается костный трансплантат в необходимом объеме, ему придается необходимая форма. На завершающем этапе мембрана полностью фиксируется, укрывается слизистой оболочкой, накладываются швы.

Скорость регенерации костной ткани в каждом случае может отличаться. В зависимости от объема пересаженного трансплантата, состояния здоровья пациента, вида мембраны и других особенностей, на этот процесс может уходить от 6 до 12 месяцев. После того как ткань полностью приживается, переходят к следующему этапу – установке имплантов.

Выбор методики костной пластики — сложное решение, которое хирург принимает на основе точных диагностических данных. Ключевыми параметрами служат характер и масштаб дефицита костной ткани, основным ориентиром — компьютерная томограмма (КЛКТ). Она позволяет измерить дефицит с точностью до миллиметра.

• При нехватке ширины оптимальным решением часто становится расщепление альвеолярного гребня. Эта методика позволяет одномоментно установить имплантат и подсадить костный материал.
• При дефиците высоты на верхней челюсти методом выбора является синус-лифтинг (закрытый или открытый).
• При значительных атрофиях применяют аутотрансплантацию — пересадку собственного костного блока пациента.

Таблица – Критерии выбора метода костной пластики

Восстановительный период после проведенной операции является очень важным и ответственным промежутком времени, от которого сильно зависит успех всего лечения. Для того чтобы максимально снизить вероятность развития осложнений и отторжения пересаженной ткани, пациент должен соблюдать определенные правила.

• Тщательно соблюдать гигиену полости рта
• В первые дни не употреблять очень горячую или очень холодную пищу
• Не нагружать механически прооперированные ткани
• Отказаться от курения.
• Ограничить прием некоторых лекарств по рекомендации врача
• С профилактической целью принимать антибиотики, если их назначил стоматолог
• Не заниматься самолечением
• Исключить тяжелые физические нагрузки

В зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента, на восстановление может уйти от 4 до 9 месяцев, после чего можно приступать к установке имплантов.

Костная пластика – это не просто хирургическая манипуляция, а вклад в будущее вашей улыбки. Без прочной основы даже самый дорогой имплантат не сможет служить десятилетиями. Если вам отказали в имплантации из-за недостатка кости – не отчаивайтесь. В ОН КЛИНИК мы успешно решаем даже самые сложные клинические случаи. Запишитесь на консультацию и узнайте, как вернуть себе полноценную, здоровую и красивую улыбку.