Лечение контрактуры Дюпюитрена

На начальном этапе контрактуры Дюпюитрена на ладонной поверхности, ближе к 4-5 пальцам, возникает уплотнение размером до 1 см. Этот плотный узелок выступает над поверхностью кожи, при его ощупывании может быть небольшая болезненность. Постепенно он увеличивается в размерах, а при распространении рубцового процесса на соседние ткани становятся видимыми подкожные тяжи, которые идут от ладони к пальцам.

Вследствие укорочения сухожилий развивается контрактура Дюпюитрена: пораженный палец сначала сгибается в пястно-фаланговом суставе (в области основания пальца), а затем могут поражаться другие суставы, расположенные по длине пальца. Пациенты не могут полностью разогнуть пораженные пальцы, а при попытке это сделать тяжи и деформации на поверхности ладони становятся более выраженными. У 10-20% больных наблюдаются узелки Гароди — уплотнения диаметром от 0,5 см до 3 см на тыльной поверхности проксимальных фаланговых или пястно-фаланговых суставов.

Болевой синдром — нетипичный симптом, он возникает в среднем у каждого десятого пациента. При контрактуре Дюпюитрена боли локализованы по ладонной поверхности, могут отдавать в предплечье или плечо. Усиление болей или появление местных признаков воспаления возможно при склонности пациента к самолечению: использовании компрессов, разогревающих мазей, попытках насильственного массажа и разгибания пальцев.

В 50-78% случаев в патологический процесс вовлекаются обе конечности, а при одностороннем поражении чаще страдает правая. В большинстве случаев при ладонном фиброматозе контрактуры Дюпюитрена наблюдается контрактура безымянного пальца и мизинца, а затем в порядке убывания частоты патология развивается в среднем, указательном и большом пальцах.

С учетом преобладающей симптоматики разработана классификация Волкова и Горидова, согласно которой контрактура Дюпюитрена имеет 3 клинические формы:

• Пальцевая (10% случаев) — патологические изменения располагаются в пределах пальцев, поэтому наблюдается постоянное разгибание дистальной фаланги с одновременным сгибанием межфалангового сустава.
• Ладонная (28%). Ладонный фиброматоз развивается в области ладони, не затрагивая сухожилия пальцев, поэтому пальцы сгибаются, но не деформируются.
• Ладонно-пальцевая (62%). Вариант контрактуры Дюпюитрена, который сочетает в себе признаки обеих форм, проявляется серьезной деформацией пальцев и чаще всего вызывает тотальное нарушение функциональности.

Диатез. Контрактура Дюпюитрена

У мужчин возможно выявление целого симптомокомплекса нарушений, который включает контрактуру сгибиталей пальцев, искривление полового члена вследствие рубцового перерождения тканей (болезнь Пейрони) и появление узелков на подошвах с контрактурой пальцев стопы (болезнь Леддерхозе).

Сочетание этих трех заболеваний называют диатезом. Контрактура Дюпюитрена в основном наблюдается у мужчин старше 40 лет, у родственников которых также были подобные нарушения. В большинстве случаев она развивается симметрично, затрагивает обе кисти и обе стопы.

Мнения специалистов по поводу причин развития заболевания и диагностики расходятся. На сегодня существует несколько теорий, каждая из которых имеет рациональные идеи, однако не может полностью объяснить природу развития контрактуры. Среди возможных предпосылок болезни контрактуры Дюпюитрена наиболее вероятны следующие:

• Сосудистые нарушения. При утолщении стенок сосудов, которые приносят кровь к ладони, развивается кислородное голодание соединительной ткани сухожилий и апоневроза. Это приводит к усиленному образованию фибробластов, утолщению сухожилий и ограничению их подвижности.
• Негативное воздействие цитокинов. Повышенное содержание в периферических сосудах тромбоцитарного фактора роста запускает процессы образования коллагена 3 типа. Именно этот вид коллагена содержится в патологической соединительной ткани, которая разрастается вокруг здоровых сухожилий.
• Отягощенная наследственность. Считается, что около 10% случаев заболевания связаны с генетической предрасположенностью. Гены, которые могут провоцировать развитие заболевания, наследуются по аутосомно-доминантному типу, а значит они могут встречаться в каждом поколении, независимо от пола человека.
• Микротравматизация. Хронические повреждения и повышенные нагрузки, связанные с профессиональной деятельностью, могут способствовать изменениям структуры апоневроза.
• Хронические заболевания. Среди предрасполагающих факторов важное значение придается сахарному диабету, нарушениям функции печени, длительному приему противосудорожных препаратов для контроля эпилепсии.
• Гормональные изменения. С помощью диагностики установлено, что избыточный уровень мужских половых гормонов (андрогенов) стимулирует утолщение сухожилий. Это способствует развитию контрактур Дюпюитрена. Это подтверждается наличием в патологической ткани большого числа рецепторов к андрогенам.

Учитывая характерную клиническую картину заболевания, специалисту ОН КЛИНИК достаточно сбора жалоб и осмотра пораженной конечности, чтобы поставить правильный диагноз. К быстрым и неинвазивным методам диагностики проблемы относят “настольный” тест Хьюстона. Для определения симптомов, пациента просят положить ладонь вниз на любую ровную твердую поверхность. Если она не полностью касается стола (сгибается в виде “домика”), контрактура Дюпюитрена присутствует.

Для определения тяжести поражения ладонного апоневроза, специалист использует угломер или транспортир во время диагностики для определения угла патологического сгибания пальцев. При контрактуре Дюпюитрена выделяют 5 стадий:

• I — возникают клинические симптомы заболевания при полной сохранности подвижности пальцев;
• II — сгибание пальцев не более 45°;
• III — сгибание в пределах 45-90°;
• IV — сгибание от 90° до 135°;
• V — сгибание более 135°.

Начальные стадии заболевания не доставляют больному дискомфорта и не мешают функциям конечности. Они могут не требовать диагностики и терапии. Этот вопрос обсуждается на консультации хирурга-ортопеда, который оценивает все риски и разрабатывает индивидуальную программу помощи пациенту. Однако большинство случаев болезни (особенно 4-5 степень) являются показанием к немедленной хирургической или малоинвазивной коррекции.

Хирургическое вмешательство

На современном этапе при контрактуре Дюпюитрена предпочтение отдается хирургическому вмешательству, причем многие специалисты подчеркивают необходимость раннего проведения процедуры. В ОН КЛИНИК для каждого пациента подбирается оптимальная схема оперативного вмешательства, чтобы достичь наилучшего результата и предупредить осложнения. Абсолютным показанием к вмешательству является контрактура пястно-фалангового сустава более 30 градусов, а также любая степень контрактуры проксимального межфалангового сустава.

Для ликвидации контрактуры Дюпюитрена применяются различные варианты хирургического вмешательства:

• Селективная фасциэктомия. Специалист аккуратно иссекает пораженные участки апоневроза ладони и производит удаление пораженных тканей. Это позволяет получить хороший функциональный результат коррекции и избежать травматичных вмешательств. При контрактуре Дюпюитрена возможно распространение фиброматоза за пределы операционного поля. При этом есть риск неполного удаления пораженных тканей.
• Сегментарная апоневроэктомия. Щадящий вариант процедуры предполагает рассечение ладонного апоневроза, чтобы убрать избыточное натяжение тканей и нормализовать положение пальцев. Хирург-ортопед делает несколько малых разрезов, поэтому вмешательство имеет малотравматичный характер.
• Дермофасциэктомия. Комбинированная процедура предполагает рассечение пораженной фасции и кожи с удалением и последующей ее заменой послойным трансплантатом. Такой метод имеет высокую травматичность, однако дает хороший эффект для восстановления функциональности.

Чтобы улучшить результат вмешательства и сократить время реабилитации и избежать повреждения тканей ладони, в клинике используются современные малоинвазивные методы. Распространенным вариантом такого вмешательства является игольчатая апоневрозотомия. Это создание небольших насечек на апоневрозе через проколы кожи, чтобы достичь разгибания пальцев до естественного положения и вернуть их функцию. Восстановление происходит быстро, человек может вернуться к физической работе уже спустя 4-7 дней. Игольчатая апоневрозотомия может комбинироваться с липофилингом — инъекциями специально обработанной жировой ткани в каждый тяж ладонного апоневроза.

В ОН КЛИНИК работает уникальный специалист, представитель школы Лазарева А.А. и Коршунова В.Ф. – первого в СССР отделения хирургии кисти, Людмила Ивановна Шелухина.

Людмила Ивановна – травматолог-ортопед, кистевой хирург с опытом работы более 30 лет. Еженедельно специалист проводит сложнейшие вмешательства в области кисти, помогая пациентам справиться с болью и онемением, возвращая подвижность.

По словам Шелухиной Л.И., лечение заболеваний кисти должно быть комплексным и строго дифференцированным в зависимости от повреждения, ресурсов тканей, заинтересованности больного в восстановлении функций. И самое главное – включать оптимальное оперативное вмешательство в сочетании с полноценным реабилитационным периодом. Всю свою деятельность Шелухина Л.И. придерживается именно этих принципов: «слушать» живую ткань. Никогда не применять к ней насилия. И тогда она ответит благодарностью.

Консервативная терапия

Для рассасывания рубцовых изменений ладонного апоневроза могут использоваться препараты на основе коллагеназы — протеолитического фермента, способного расщеплять коллаген. Уколы препарата делаются непосредственно в пораженную область ладони или пальцев, всего за одну процедуру используется от одной до трех точек введения коллагеназы. На следующий день после инъекций проводится постановка суставов в анатомически правильное положение путем безоперационного растяжения тканей. После такой процедуры пациенту нужно носить гипсовую повязку, а восстановление занимает около 4-х месяцев.

Другие варианты консервативной терапии могут назначаться лишь на этапе подготовки к хирургическому вмешательству либо в послеоперационном периоде. К вспомогательным способам избавления от контрактуры Дюпюитрена относят:

• лечебные блокады с анестетиками и гормональными препаратами, которые используются для замедления развития рубцовых изменений;
• физиотерапии (фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с лидазой), которые улучшают подвижность пальцев на начальной стадии заболевания;
• специальные упражнения для растяжения ладонной фасции и улучшения подвижности пальцев;
• фиксирующие съемные лонгеты, которые удерживают пальцы в состоянии разгибания.

Своевременно проведенное хирургическое вмешательство дает хорошие результаты — выздоровление без рецидивов наблюдается в среднем у 95-96% пациентов. После правильно выполненной процедуры пациенты ОН КЛИНИК полностью восстанавливают подвижность и работоспособность. Однако при запущенных формах фиброматоза Дюпюитрена риск рецидивов и послеоперационных осложнений выше.

Точные факторы появления контрактуры Дюпюитрена не установлены. Поэтому невозможно разработать эффективные меры профилактики. Если есть наследственная предрасположенность к заболеванию, рекомендуется избегать постоянных нагрузок на конечность, особенно профессиональных вредностей. Основное правило — раннее обращение к специалисту, что позволяет сделать диагностику и ликвидировать болезнь на начальной стадии.