Асептический некроз костей и суставов
- Диагностика на самой ранней стадии
- Безоперационное лечение на I-II стадии
- Органосохраняющие операции
- Эндопротезирование сустава «под ключ»
- Прозрачные цены и гарантии
Асептический некроз, который также называют остеонекрозом или аваскулярным некрозом, – это отмирание участка костной ткани из-за внезапного прекращения кровоснабжения. В отличие от гнойного воспаления, инфекции здесь нет, отсюда и приставка «асептический». Процесс развивается прямо под суставным хрящом, в самом нагруженном отделе кости. Чаще всего страдают крупные суставы (тазобедренный, коленный, плечевой), так как именно они питаются по ограниченному числу сосудов, которые легко пережимаются или тромбируются.
Опасность заболевания в том, что на ранних этапах оно почти не дает о себе знать. Человек может ощущать лишь легкий дискомфорт в паху, колене или плече после долгой ходьбы или физической работы. Боль быстро проходит в покое, поэтому пациенты откладывают визит к врачу. А тем временем участок кости отмирает, теряет прочность, и под давлением тела происходит микроперелом. Если ничего не предпринимать, через 1,5-2 года сустав полностью разрушается, и восстановить его можно только с помощью эндопротезирования.
В ОН КЛИНИК мы хорошо знаем коварство асептического некроза. Поэтому при первых жалобах на боль в суставе (особенно если пациент в группе риска) сразу направляем на магнитно-резонансную томографию (МРТ). Только магнитно-резонансная томография способна увидеть очаг ишемии на доклинической стадии. Своевременная диагностика позволяет применить консервативные методы или малотравматичные операции, сохранив родной сустав на долгие годы. Наши травматологи-ортопеды владеют всеми современными методиками – от разгрузки и физиотерапии до сложных реконструкций и эндопротезирования.
Краткая статистика
- Асептический некроз тазобедренного сустава составляет 70-80% всех случаев остеонекроза.
- Мужчины болеют в 7-8 раз чаще женщин.
- 35% случаев связаны с длительным приемом глюкокортикостероидов, 25% – с синдромом зависимости от алкоголя (алкоголизмом), 15% – с травмами.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет некроз на I стадии с чувствительностью 95-100%, рентген – только со II.
- Без лечения до 80% пациентов переходят на III-IV стадию в течение 2 лет.
- Декомпрессия кости эффективна у 60-70% пациентов.
Причины и факторы риска
Главный механизм развития асептического некроза – локальное прекращение кровоснабжения. Костная ткань без кислорода и питания погибает уже через 12-24 часа.
Наиболее частые причины остеонекроза:
- травмы. Переломы шейки бедра, вывихи тазобедренного сустава, переломы мыщелков бедра или таранной кости. При ударе или смещении сосуды могут разорваться или пережаться. Посттравматический некроз развивается в 15-20% случаев внутрисуставных переломов;
- длительный прием глюкокортикостероидов. Их часто назначают при бронхиальной астме, ревматоидном артрите, дерматозах, аутоиммунных болезнях. Кортикостероиды вызывают жировое перерождение костного мозга, повышают внутрикостное давление, повреждают сосудистую стенку. До 35% всех случаев асептического некроза связаны именно с гормональной терапией, особенно если она не контролируется врачом;
- злоупотребление алкоголем. Этиловый спирт токсически действует на сосуды, вызывает жировую эмболию (капельки жира закупоривают мелкие артерии). У алкоголиков остеонекроз встречается в 5-10 раз чаще, чем у непьющих;
- системные заболевания соединительной ткани. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, узелковый периартериит – при них страдают сосуды всего организма, включая те, которые питают кость;
- лучевая терапия. Облучение опухолей в малом тазу, бедре или плече повреждает сосуды, проходящие через зону облучения. Постлучевой некроз может проявиться через годы;
- гематологические и метаболические болезни (серповидно-клеточная анемия, гемофилия, болезнь Гоше, гиперлипидемия, сахарный диабет).
Также заболевание может развиваться без видимых на то причин. В таких случаях говорят об идиопатическом некрозе (неясного происхождения). На его долю приходится до 15-20%. Чаще встречается у мужчин 30-50 лет, обычно поражает оба тазобедренных сустава.
Основные факторы риска:
- мужской пол (в 7-8 раз чаще, чем женщины);
- возраст 30-55 лет;
- ожирение (повышенная нагрузка на суставы);
- курение (спазм сосудов);
- длительная иммобилизация конечности.
Классификация и стадии
Асептический некроз классифицируют по локализации и по стадиям развития.
|
Локализация |
Частота встречаемости |
|---|---|
|
Головка бедренной кости (тазобедренный сустав) |
До 70% всех случаев |
|
Медиальный и латеральный мыщелки бедра (коленный сустав) |
15-20% |
|
Головка плечевой кости |
Около 5% |
|
Таранная кость голеностопа, полулунная кость кисти, ладьевидная кость стопы |
Встречаются редко |
Стадии остеонекроза (по данным рентгена и магнитно-резонансной томографии):
- I стадия (дорентгеновская) – на обычных снимках ничего не видно. Только магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает участок отека костного мозга с четкими границами. Пациент может не предъявлять жалоб или отмечать незначительные боли в суставе после физической нагрузки. Эта стадия потенциально обратима при своевременной разгрузке и улучшении кровотока;
- II стадия – на рентгене появляются участки разрежения (кисты) и уплотнения (склероз), форма головки еще не изменена, но под хрящом уже возникают микротрещины. Боль усиливается, появляется утренняя скованность. Лечение консервативное или малоинвазивное;
- III стадия (секвестрации) – зона отмершей кости отделяется от здоровой, формируется секвестр. Головка теряет сферичность, появляются западения, суставная щель начинает сужаться. Боль становится постоянной, даже ночью. Движения резко ограничены, человек хромает. Без хирургии не обойтись – показана декомпрессия, остеотомия или трансплантация кости;
- IV стадия (репарации) – организм пытается восстановить кость, но неправильно: возникают грубые остеофиты (костные шипы), зона некроза замещается фиброзной тканью. Суставная щель сужена на 50-70%. Клинически отмечается выраженное ограничение подвижности (контрактура), постоянная боль;
- V стадия (деформирующего артроза) – финал процесса. Суставная щель почти исчезает, головка деформирована, суставные поверхности покрыты остеофитами. Развивается вторичный остеоартроз. Единственное решение – эндопротезирование.
Важно: переход от I стадии до IV занимает в среднем 1,5-2 года. Если успеть вмешаться на I-II стадиях, можно сохранить собственный сустав.
Симптомы асептического некроза
Клиническая картина зависит от локализации очага, но есть общие закономерности.
Начальный период (I-II стадии):
- боль возникает только после длительной ходьбы, бега, подъема по лестнице или работы руками;
- болезненные ощущения локализуются в проекции пораженного сустава;
- боль быстро проходит в покое;
- небольшая скованность по утрам (до 15-20 минут).
Многие пациенты принимают данные симптомы за проявление других заболеваний и пытаются самостоятельно их вылечить обезболивающими либо вообще игнорируют проблему. Во всех случаях драгоценное время теряется, а асептический некроз продолжает прогрессировать. Поэтому рано или поздно клиническая картина усугубляется.
- Боль становится постоянной, усиливается ночью, нередко будит человека.
- Анальгетики помогают плохо или действуют недолго.
- Движения в суставе ограничены: при тазобедренной локализации невозможно повернуть ногу внутрь, отвести ее в сторону, поднять согнутое колено к груди.
- Появляется хромота, человек начинает щадить ногу.
- При нагрузке слышен хруст (крепитация).
- Сустав может отекать из-за реактивного синовита.
На поздних стадиях отмечается выраженная деформация сустава, мышцы ягодицы и бедра атрофируются, боль присутствует постоянно, даже в полном покое. Из-за контрактур движения в суставе отсутствуют практически полностью, поэтому пациент может передвигаться только с тростью или костылями.
Важная особенность: при асептическом некрозе тазобедренного сустава боль часто иррадиирует в колено. Пациенты с «чистым» коленным симптомом проходят магнитно-резонансную томографию (МРТ) колена, не находят патологии и теряют время. Если у вас болит колено, но ортопед не видит изменений на снимках коленного сустава – проверьте тазобедренный сустав!
Диагностика в ОН КЛИНИК
Правильная диагностика асептического некроза требует высокой настороженности врача и современных методов визуализации.
Этап 1. Осмотр травматолога-ортопеда. Врач собирает анамнез: были ли травмы, принимаете ли вы гормоны или алкоголь, есть ли системные заболевания. Проводятся функциональные тесты (объем активных и пассивных движений, наличие болезненных точек). Уже на этом этапе опытный врач может заподозрить остеонекроз, особенно если боль в паху сочетается с ограничением внутренней ротации бедра.
Этап 2. Лабораторные исследования. Они нужны не для диагностики некроза (маркеров нет), а для исключения других заболеваний и поиска причины:
- общий анализ крови (исключить анемию, лейкоцитоз);
- биохимия: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин (оценка функции печени), мочевая кислота (подагра), липидный профиль (дислипидемия), глюкоза (диабет);
- коагулограмма (склонность к тромбозам);
- ревмопробы (С-реактивный белок (СРБ), ревматоидный фактор) – для исключения системных васкулитов.
Этап 3. Инструментальная диагностика – ключевой этап. Рентгенография назначается в первую очередь. Снимки выполняются в двух проекциях. На них можно обнаружить участки склероза, кисты, уплощение головки сустава, сужение щели. На начальных стадиях рентген может быть неинформативным.
Золотым стандартом диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ). Именно на магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно обнаружить отек костного мозга на I стадии, когда рентген еще не показывает изменений. Также магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет определить размер очага, его точную локализацию, состояние хряща. Без магнитно-резонансной томографии (МРТ) ранняя диагностика остеонекроза невозможна.
Также в план обследования могут быть включены следующие методы:
- компьютерная томография (КТ) – используется для уточнения структуры кости, выявления микропереломов, оценки глубины коллапса суставной поверхности. Особенно информативна при планировании остеотомии или других хирургических вмешательств;
- денситометрия – назначается для оценки минеральной плотности кости;
- сцинтиграфия – назначается в редких случаях, когда нужно выявить множественные очаги (например, при системной красной волчанке). Высокочувствительна, но низкоспецифична.
В ОН КЛИНИК доступны магнитно-резонансная томография (МРТ) 1,5 Тесла, мультиспиральная компьютерная томография (КТ), современный рентген с возможностью выполнения снимков с нагрузкой.
Лечение асептического некроза в ОН КЛИНИК
Выбор метода лечения зависит от стадии, локализации, размера очага, возраста и активности пациента.
Консервативное лечение
Цель – замедлить прогрессирование, создать условия для восстановления кровотока, предотвратить импрессионный перелом.
- Разгрузка сустава. Костыли или трость на 3-6 месяцев для снижения нагрузки на пораженную зону. При некрозе головки бедра строго запрещены бег, прыжки, приседания, ношение тяжестей. Движения в суставе (маятниковые, легкое сгибание) обязательны для профилактики ограничения подвижности (контрактуры).
- Медикаментозная терапия. Нет препаратов, восстанавливающих мертвую кость. Но используются средства, улучшающие микроциркуляцию, регуляторы кальциевого обмена, хондропротекторы. При выраженном болевом синдроме назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) короткими курсами.
- Физиотерапия. Ударно-волновая терапия (УВТ) – один из самых эффективных методов. Фокусированные волны стимулируют ангиогенез (рост новых сосудов), разрушают фиброзные перегородки, улучшают кровоток. Курс включает 5-7 сеансов. Также применяют магнитотерапию, лазер, электрофорез с сосудистыми препаратами.
- Лечебная физическая культура (ЛФК). Специальные упражнения для укрепления мышц без осевой нагрузки: подъемы и отведения ноги лежа на спине, на боку, плавание, аквааэробика.
Консервативное лечение эффективно только при строгом соблюдении режима и регулярном контроле магнитно-резонансной томографии (МРТ) (раз в 3-6 месяцев). У 30-40% пациентов удается остановить прогрессирование на I-II стадии.
Хирургическое лечение
- Декомпрессия кости (туннелизация). Через небольшой разрез (1-2 см) высверливается один или несколько каналов в зоне некроза. Это снижает внутрикостное давление, стимулирует рост новых сосудов, создает путь для миграции остеобластов. Проводится под рентген-контролем. Эффективна при очагах менее 30% объема головки. Отсрочивает эндопротезирование на 3-5 лет у 60-70% пациентов.
- Остеотомия. Кость распиливается в зоне шейки бедра (ротационная остеотомия), и головка поворачивается так, чтобы некротический участок ушел из зоны нагрузки, а здоровый сегмент занял его место. Сложная, но эффективная операция, позволяющая отсрочить эндопротезирование на 5-10 лет у молодых пациентов. Требует длительной реабилитации (3-4 месяца на костылях).
- Аутотрансплантация кости (сосудистая и несосудистая). Из крыла подвздошной кости или из малоберцовой кости берется трансплантат с собственной сосудистой ножкой и пересаживается в зону некроза. Операция микрохирургическая, высокотехнологичная. Применяется при больших очагах и у пациентов до 50 лет.
- Эндопротезирование сустава. Выполняется полная замена разрушенного сустава. При некрозе головки бедра выполняется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Современные протезы служат 20-25 лет. Операция проводится из доступа 8-10 см (малоинвазивно), пациент активизируется на следующий день. Через 4-6 недель возвращается к полноценной ходьбе, через 2-3 месяца – к работе.
В ОН КЛИНИК выполняются все виды операций при асептическом некрозе. Хирурги имеют большой опыт лечения разных форм остеонекроза. После операции пациент проходит реабилитацию в нашем центре.
Осложнения
Если асептический некроз не лечить или лечить неправильно, он неизбежно приводит к тяжелым последствиям.
- Быстрое прогрессирование. От первых симптомов до коллапса головки проходит в среднем 1,5-2 года. За это время пациент может стать инвалидом.
- Коллапс суставной поверхности. Участок отмершей кости проседает под весом тела, хрящ над ним отслаивается и разрушается. Головка теряет шарообразную форму.
- Вторичный деформирующий остеоартроз. Сустав перестает быть конгруэнтным, появляются костные разрастания (остеофиты), суставная щель исчезает.
- Контрактура (стойкое ограничение подвижности). Нога фиксируется в одном положении, из-за чего пациент не может сесть, лечь на спину, надеть обувь.
- Укорочение конечности. Из-за коллапса головки и вторичного подвывиха нога становится короче на 1-4 см. Возникает стойкая хромота, перекос таза, боли в спине.
- Патологический перелом. Ослабленная кость может сломаться при минимальной травме или даже без нее.
- Инвалидность. Полная потеря способности к передвижению без трости или костылей, невозможность работать и обслуживать себя.
Послеоперационные осложнения (инфекция, тромбоз, вывих эндопротеза) в ОН КЛИНИК встречаются менее чем в 1% случаев.
Профилактика
Предотвратить асептический некроз можно, если контролировать факторы риска и вовремя обследоваться.
Для пациентов из групп риска важно соблюдать следующие рекомендации:
- отказ от злоупотребления алкоголем. Этанол – один из главных провоцирующих факторов остеонекроза. Безопасной дозы не существует, но снижение потребления до минимума (или полный отказ) значительно уменьшает риск;
- контроль приема кортикостероидов. Если вы принимаете преднизолон или другие гормоны более 2-3 месяцев (по поводу астмы, артрита, дерматоза), обязательно раз в 6-12 месяцев делайте магнитно-резонансную томографию (МРТ) тазобедренных суставов. Врач должен назначить минимально эффективную дозу и максимально короткий курс;
- своевременное лечение травм. Переломы шейки бедра, вывихи тазобедренного сустава требуют идеальной репозиции и ранней нагрузки. После сращения необходим контроль магнитно-резонансной томографии (МРТ) через 6-12 месяцев;
- лечение системных заболеваний. Контроль ревматоидного артрита, системной красной волчанки (СКВ), болезни Бехтерева под наблюдением ревматолога снижает риск васкулитов и тромбозов.
Не менее важно отказаться от курения, контролировать массу тела, поддерживать умеренную физическую активность, придерживаться диеты, богатой кальцием и витамином D.
Интересный факт
Асептический некроз может развиться в результате приема глюкокортикостероидов. Парадокс, но эти гормоны, жизненно необходимые при аутоиммунных заболеваниях (красная волчанка, ревматоидный артрит, бронхиальная астма), в 10-35% случаев вызывают остеонекроз. Причем «безопасной» дозы не существует: некроз головки бедра описан даже после 3-недельного курса преднизолона в дозе 20 мг/сут. Стероиды провоцируют жировое перерождение костного мозга, мельчайшие капли жира закупоривают сосуды, и участок кости погибает. Это ставит врача перед жестким выбором: лечить основное заболевание или рисковать суставом пациента. Единственный выход – профилактика. Любой пациент, принимающий кортикостероиды более 1-2 месяцев, должен проходить магнитно-резонансную томографию (МРТ) тазобедренных суставов каждые 6-12 месяцев. Только так можно «поймать» некроз на I стадии, когда он еще потенциально обратим.
Преимущества обращения в ОН КЛИНИК
- Наши врачи специализируются на лечении заболеваний суставов, включая редкие формы остеонекроза.
- Собственное магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) – никаких очередей, результат в день обращения.
- Ежегодно более 100 операций при асептическом некрозе – от декомпрессии до сложных ревизий эндопротезов.
- Реабилитационный центр в составе клиники – не нужно ездить в другое место, врачи ведут пациента от постановки диагноза до полного восстановления.
- Отделение физиотерапии – ударно-волновая терапия (УВТ), магнитотерапия, лазер на базе клиники.
- Круглосуточная поддержка – после операции пациент может связаться с лечащим врачом по телефону.
Остеонекроз можно лечить на любой стадии. На I-II стадиях консервативная терапия и малоинвазивные операции (декомпрессия, остеотомия) позволяют сохранить собственный сустав и отсрочить эндопротезирование на годы. На поздних стадиях эндопротезирование возвращает пациента к полноценной жизни без боли.
В ОН КЛИНИК работают травматологи-ортопеды с многолетним опытом лечения остеонекроза. Мы проводим точную диагностику, подбираем индивидуальную тактику – от разгрузки и ударно-волновой терапии (УВТ) до сложных реконструктивных операций. Наши пациенты активизируются на следующий день после эндопротезирования и уже через 4-6 недель ходят без трости.
Не терпите боль – запишитесь на консультацию к травматологу-ортопеду в ОН КЛИНИК. Мы поможем вам вернуть радость свободного движения!
Список литературы
- Ильиных Е.В., Барскова В.Г., Лидов П.И., Насонов Е.Л. Остеонекроз. Часть 1. Факторы риска и патогенез // Современная ревматология. – 2013. – № 1. – С. 17–24.
- Пронских А.А., Павлов В.В. Сравнительный обзор методов хирургического лечения ранних стадий асептического некроза головки бедренной кости // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.
- Mankin H.J. Nontraumatic necrosis of bone (osteonecrosis) // New England Journal of Medicine. – 1992. – Vol. 326, № 22. – P. 1473–1479. – DOI: 10.1056/NEJM199205283262206.
- Malizos K.N., Karantanas A.H., Varitimidis S.E. et al. Osteonecrosis of the femoral head: etiology, imaging and treatment // European Journal of Radiology. – 2007. – Vol. 63, № 1. – P. 16–28. – DOI: 10.1016/j.ejrad.2007.03.019.
- Mont M.A., Jones L.C., Hungerford D.S. Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: ten years later // Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume). – 2006. – Vol. 88, № 5. – P. 1117–1132. – DOI: 10.2106/JBJS.E.01041.
- Xie X.H., Wang X.L., Yang H.L. et al. Steroid-associated osteonecrosis: epidemiology, pathophysiology, animal model, prevention, and potential treatments (an overview) // Journal of Orthopaedic Translation. – 2015. – Vol. 3, № 2. – P. 58–70. – DOI: 10.1016/j.jot.2014.12.002.
- Lee Y.J., Cui Q., Koo K.H. Is there a role of pharmacological treatments in the prevention or treatment of osteonecrosis of the femoral head?: a systematic review // Journal of Bone Metabolism. – 2019. – Vol. 26, № 1. – P. 13–18. – DOI: 10.11005/jbm.2019.26.1.13.
- Roth A. et al. S3-Guideline: non-traumatic adult femoral head necrosis // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. – 2015. – Vol. 135, № 12. – P. 1689–1701. – DOI: 10.1007/s00402-015-2375-7.
Часто задаваемые вопросы
Можно ли вылечить асептический некроз без операции?
Да, но только на I-II стадии, когда нет коллапса суставной поверхности. Консервативное лечение способно остановить прогрессирование у 30-40% пациентов. На более поздних стадиях без операции не обойтись.
Как быстро развивается асептический некроз?
Без лечения от первых симптомов до полного разрушения сустава проходит в среднем 1,5-2 года. Скорость зависит от размера очага, локализации и факторов риска. При больших очагах коллапс может наступить уже через 6-8 месяцев.
Какие первые симптомы асептического некроза тазобедренного сустава?
Боль в паху или ягодице при ходьбе, которая отдает в колено. Скованность после отдыха. Боль проходит в покое. Иногда пациенты ощущают щелчки или хруст. При появлении этих признаков срочно сделайте магнитно-резонансную томографию (МРТ), рентген на ранней стадии ничего не покажет.
Какой врач лечит асептический некроз?
Травматолог-ортопед. Он проводит диагностику, назначает лечение и при необходимости оперирует. В сложных случаях привлекаются ревматолог (при системных заболеваниях), эндокринолог (при стероидном остеонекрозе), физиотерапевт и реабилитолог.
Что будет, если не лечить асептический некроз?
Разрушение сустава, постоянная сильная боль, контрактура, укорочение конечности, хромота, атрофия мышц. Человек теряет трудоспособность и способность к самостоятельному передвижению. Единственным выходом станет эндопротезирование, но на запущенной стадии оно технически сложнее, а реабилитация дольше.
Передается ли асептический некроз по наследству?
Нет, само заболевание не наследуется. Но могут передаваться особенности кровоснабжения сустава, склонность к тромбозам, строение костной ткани. Например, наследственная гиперлипидемия или серповидно-клеточная анемия повышают риск. Если у родителей был ранний остеонекроз (до 50 лет), детям стоит внимательнее относиться к факторам риска.
Возможно ли двустороннее поражение?
Да, в 30-50% случаев асептический некроз поражает оба сустава (чаще тазобедренные). Поэтому при выявлении очага в одном суставе обязательно проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) и второго. Алкогольный и стероидный некроз особенно часто бывают двусторонними.
Какие физические нагрузки разрешены после эндопротезирования?
Запрещены бег, прыжки, приседания, подъем тяжестей, футбол, волейбол, теннис. Разрешена ходьба (не более 5-6 км в день), плавание, велосипед, скандинавская ходьба. Основное правило – исключить ударную нагрузку на сустав.
Мнение врача
Асептический некроз – одно из самых коварных заболеваний в моей практике. Пациенты приходят к нам уже с III стадией, когда головка бедра просела на 5-6 мм, и единственное, что можно предложить, – эндопротезирование. И каждый раз я думаю: «Если бы они пришли на год раньше, мы бы сделали декомпрессию, и свой сустав прослужил бы еще 10-15 лет». Особенно обидно за молодых мужчин 30-40 лет, у которых некроз развился после курса гормонов по поводу аллергии или астмы. Они не знали о риске и не делали магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Лицензии и сертификаты
