Типовой договор на оказание платных медицинских услуг

г. Москва                                                                  « ____ »_________________202__г.

________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О)

« _____» ______ _____________ года рождения, паспорт серия _____ №______________ выдан «___» _____________ ______ года, кем_______________________________________________________________________ Адрес места жительства, иные адреса и телефоны, на которые Исполнитель может направлять ответы на письменные обращения, содержание персональные данные и медицинскую тайну Пациента _____________________________________________________

Телефон: +7 (9_________________) e-mail: _______________________________________________,
(Не требуется заполнять при предоставлении медицинских услуг анонимно)

именуемый в дальнейшем «Пациент» с одной стороны и

Клиника, именуемая в дальнейшем «Исполнитель», в лице Генерального директора, действующего на основании Устава, адрес места нахождения и адрес места осуществления медицинской деятельности: ОГРН, ИНН, регистрационный номер лицензии № выданный Департаментом Здравоохранения города Москвы (127006, г.Москва, Оружейный переулок, д. 43, телефон +7 499 251 83 00) сроком действия «бессрочно» на осуществление медицинской деятельности при оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): перечисляются медицинские виды деятельности согласно лицензии.

далее совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем.