Холецистэктомия

Холецистэктомия — оперативное удаление желчного пузыря. Выполняется при холецистите (воспалении желчного пузыря) и его разновидностях.

Различают калькулезный холецистит (или холецистолиаз — наличие желчных камней в пузыре) и бескаменный (острый и хронический) холецистит.

Холангиолитиаз (миграция камней в желчные протоки) и холедохолитиаз (камни в крупном общем желчном протоке, впадающем в двенадцатиперстную кишку) могут привести:

• к нарушению оттока желчи и возникновению механической (обтурационной) желтухи
• к водянке желчного пузыря (при нарушении оттока желчи из пузыря и ее стерильности, желчные элементы могут всасываться, а пузырь остается наполнен прозрачным содержимым)
• к эпиеме желчного пузыря (развивается при инфицировании застойного содержимого пузыря)

При перфорации (разрыве) стенки пузыря в брюшную полость развивается тяжело протекающий желчный перитонит или подпеченочный абсцесс, при перфорации в брюшную стенку — флегмона брюшной стенки или желчные свищи.

Холецистит — весьма распространенное заболевание, связанное, главным образом, с постоянным нарушением диеты (прием жирной пищи), сочетанное с нарушениями обмена холестерина, фософолипидов и желчных кислот, обусловленное ожирением, малоподвижным образом жизни или функциональными нарушениями печени.
Застой и повышение концентрации желчи в пузыре приводят к образованию конкрементов — камней, которые могут достигать нескольких сантиметров в диаметре.

Симптомами патологии желчного пузыря являются:

• болевой синдром (тупые боли в правом подреберье, приступы печеночных колик)
• тяжесть в животе
• отрыжка, тошнота
• запоры
• При обострении хронического холецистита болевой синдром усиливается, повышается температура до 38—39 градусов, может возникнуть рвота. В случае механической желтухи происходит пожелтение кожи пациента.

Диагностика и методы исследования холецистита:

• лабораторные исследования — анализ крови на билирубин и желчные кислоты, щелочную фосфатазу, панкреатические и печеночные ферменты
• ультразвуковое исследование
• рентгенологическое исследование

Показания к операционному вмешательству

Поскольку до настоящего времени не известны эффективные медикаментозные способы, позволяющие растворять уже образовавшиеся камни, показанием к операции является подтвержденный диагноз калькулезного холецистита. Кроме этого, к показаниям относят обострение хронического холецистита и холестероз.

Круг противопоказаний к выполнению лапароскопической холецистэктомии в последнее время сильно сужен, остались в основном только общие противопоказания к выполнению лапароскопического вмешательства, такие, как тяжелая сердечно-легочная патология, нарушение свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, поздние сроки беременности.
К местным противопоказаниям относят острый холецистит (более 3—4 суток), острый панкреатит, механическую желтуху, злокачественные новообразования пузыря, обширный спаечный процесс верхнего этажа брюшной полости, кальцификацию стенки пузыря, рак пузыря.
Надо отметить, что местные противопоказания считаются относительными, то есть остаются на усмотрение лечащего хирурга.

Техника выполнения операции

Холецистэктомия всегда выполняется под общим обезболиванием, длительность вмешательства не зависит от техники — открытая или лапароскопическая — и обычно составляет от 30 минут до 1,5 часов.

При открытом способе вмешательства выполняется разрез 15—30 см под правой реберной дугой или по срединной линии живота от грудины до пупка. Желчный пузырь выделяется из толщи жировых тканей, спаек и т.п., затем лигатурой (нитью) перевязываются или металлическими клипсами пережимаются кровеносные сосуды и желчные протоки, подходящие к пузырю. Последний отсепаровывается (отсоединяется) от печени и удаляется.

При лапароскопическом способе выполнения вмешательства суть его остается той же: накладываются титановые клипсы на сосуды и проток, ведущие к пузырю, последний отделяется от печени и извлекается из брюшной полости. Ложе печени обрабатывается коагуляцией, лазером и ультразвуком. Брюшная стенка в ее верхнем отделе и в области пупка прокалывается четырьмя (реже — тремя) троакарами, два из них имеют диаметр 5 мм и два — 10 мм. Через один троакар вводится лапароскоп с видеокамерой для наблюдения на экране монитора за ходом операции, через три других — лапароскопические зажимы, ножницы, клип-аппликатор (инструмент для наложения клипс).

Отсеченный от печени пузырь извлекается через один из троакаров. Если пузырь больше диаметра этого троакара (10 мм), то либо первоначально отсасывается его содержимое, по очереди вынимаются желчные камни (тогда он извлекается в спавшемся состоянии), либо инструментами незначительно расширяется отверстие в брюшной стенке. Троакарные раны — 5 мм — заклеивают пластырем, 10 мм — ушивают рассасывающимися нитями, швы не снимают.

Послеоперационные осложнения

Несмотря на широкое распространение в мире и у нас в стране лапароскопической холецистэктомии, средняя величина послеоперационных осложнений остается пока относительно высокой — от 0,5% до 50%, по данным различных специалистов. Наиболее часто приводятся цифры 1—10%.

Длительность госпитализации

При традиционной хирургической технике на 6—8 день снимают кожные швы, в зависимости от состояния пациента выписывают из стационара через 10—15 дней после операции. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 месяца. После лапароскопической холецистэктомии швы, как правило, не снимают, выписка осуществляется на 2—4 день после вмешательства, трудоспособность восстанавливается через 15—20 дней.

Рекомендации

Рекомендуется прием желчегонных (отвар шиповника, бессмертника, кукурузных рылец) по ½ стакана за 15—20 минут до еды в течение месяца, ферментативных препаратов (фестал, мезим-форте, панзинорм) по 1 таблетке во время еды. Конкретные рекомендации получают у лечащего врача и оперирующего хирурга.

Преимущества лапароскопической техники выполнения холецистэктомии очевидны и практически ни у кого не вызывают сомнений. В настоящее время в мире более 90% холецистэктомий выполняется лапароскопически. При этом способе практически отсутствуют послеоперационные боли, наблюдается прекрасный косметический результат, в несколько раз короче пребывание в больнице и срок нетрудоспособности.
Недостаток один — лапароскопические методики, как правило, платные, а открытые операции чаще выполняются бесплатно.

Лапароскопическая холецистэктомия — самая распространенная в России эндохирургическая операция.